Папилломавирусная инфекция (вирусные бородавки, остроконечные кондиломы, венерический кондиломатоз) - группа вирусных инфекционных заболеваний, характеризующихся развитием папилломатозных образований на коже и слизистых оболочках, хроническим рецидивирующим течением, широким распространением, высокой контагиозностью. 
Возбудитель представляет собой небольшой округлый двухспиральный ДНК-вирус семейства Papavaviridae (Human Papilloma Virus, HPV)  диаметром от 50 до 55нм. В настоящее время идентифицировано более 100 типов HPV, подробно описаны более 70 типов, твердо установлен факт, что определенные типы HPV могут инфицировать строго определенный вид эпителия и вызывать характерные изменения. Типы 6, 11, 16, 18, 33 вызывают инфекцию генитальной, перианальной области, реже обнаруживаются на слизистых оболочках полости рта, мочевого пузыря. Тип 6 (a,b,c,d,e) выделен из гигантских кондилом Buschke-Loewenstein и цервикальных дисплазий. Типы 5a, 5b, 8 вызывают развитие злокачественной бородавчатой эпидермодисплазии. У пациентов с вторичным иммунодефицитом в кожных образованиях встречается тип 8. В ларингеальных папилломах имеются типы 6, 11, 16, 30.

• Механизм заражения.

Остроконечные кондиломы отличает высокая контагиозность. Заражение происходит контактным путем, чаще всего половым. Вирус может длительное время сохраняться на инфицированных предметах. Входными воротами для вируса служат мелкие ссадины, трещины или потертости. Также вирус может распространяться путем аутоинокуляции. Несоблюдение личной гигиены, ношение тесного нижнего белья, мацерация складок утучных людей, а также иммунодефицитные состояния способствуют развитию поражения на большой площади кожного покрова. Восприимчивость человека к вирусам папилломы высокая, заболевание распространено повсеместно. Передача HPV сексуальному партнеру происходит в 46-67% случаев. Возможен, также, перенос HPV - инфекции от родителей к детям и внутри детских коллективов.

Факторы риска развития остроконечных кондилом

1. сексуальное поведение (раннее начало половой жизни, частая смена партнеров, игнорирование использования барьерной контрацепции);
2. наличие партнеров, имевших контакты с женщиной-носительницей HPV, болеющей раком шейки матки;
3. заболевания, передаваемые половым путем (хламидиоз, гонорея, герпес трихомоноз, молочница, и др.);
4. внутренние факторы (авитаминоз, снижение иммунитета, стрессы);
5. нарушение нормальной микрофлоры влагалища;
6. беременность.
   
   

• Диагностика

Диагноз ставится на основании клинических проявлений заболевания и лабораторного определения ДНК HPV.

Клинические проявления HPV-инфекции гениталий весьма разнообразны. Проблемы в диагностике кондилом могут возникнуть на ранних стадиях, когда кондиломы  еще очень малы и похожи на шероховатость поверхности с сосочковидными разрастаниями. Визуальное определение кондилом врачом при в этом случае требует определенного внимания и навыка.

Определение наличия ДНК вируса папилломы человека методом ПЦР и его типирование позволяют выявить разновидности вирусов онкогенного риска:

Доказательством наличия инфекции HPV служат:

1. проявления инфекции HPV (остроконечные кондиломы);
2. результаты цитологического исследования (изучения характера клеток под микроскопом), свидетельствующего о дисплазии шейки матки;
3. выявление HPV методом ПЦР (подробнее см. ниже);
4. выявление в крови антител к HPV (используется только в научных целях).

Несмотря на высокую чувствительность ПЦР, при бессимптомной инфекции HPV выявить вирус удается далеко не всегда. Это связано с особенностями этой инфекции:

1. инфекция HPV может неопределенное время находиться в латентном (спящем) состоянии. При этом вирус находится в глубине кожи и слизистых, но на поверхность не выделяется. В таком состоянии его сложно выявить методом ПЦР.
2. инфекция HPV в большинстве случаев поражает обширные участки кожи, включая кожу половых органов, лобка и кожу вокруг заднего прохода. При этом в отсутствие симптомов не совсем ясно, исследование какого участка кожи будет более достоверным.

Вирус выявляли далеко не при каждом обследовании. Поэтому отрицательный результат ПЦР не исключает наличия инфекции HPV.

Проведение биопсии показано тем больным, у которых возникает подозрение на предраковые заболевания или плоскоклеточный рак. Удаление остроконечных кондилом не снижает риск развития рака шейки матки. Поэтому всем женщинам, у которых в анамнезе имелись сведения об остроконечных кондиломах, необходимо ежегодно проводить цитологическое исследование мазков с шейки матки с целью своевременного выявления онкологического процесса.

• Симптомы и течение.

Инкубационный период: от 1 до 12 месяцев (в среднем 3-6 месяцев). 

Вирус папилломы человека обитает в коже и слизистых оболочках половых органов. Количество вируса находится в четкой связи с состоянием иммунитета кожи и слизистых - чем выше активность иммунной системы, тем меньшее количество вируса содержится в них. Для того чтобы вирус мог проявить себя какими-либо симптомами, должно накопиться определенное его количество. А это возможно только при условии снижения местного иммунитета.

У мужчин остроконечные кондиломы чаще всего появляются на венечной борозде полового члена и уздечке, реже - на головке, теле полового члена, губках наружного отверстия мочеиспускательного канала. Очень неприятно появление кондилом в самом мочеиспускательном канале. Обычно это проявляется затруднением мочеиспускания, изменением формы струи мочи, ее разбрызгиванием. Как правило, кондилому средних и крупных размеров не сложно прощупать в уретре как у мужчин, так и у женщин.

У женщин кондиломы появляются чаще всего на наружных половых органах в области малых половых губ, реже на больших половых губах, во влагалище, на шейке матки, в области мочеиспускательного канала, промежности и заднего прохода. Крайне редко встречаются остроконечные кондиломы в ротовой полости, горле.

Клинические проявления зависят от типа вируса и локализации образований. Кондиломы наружных половых органов и влагалища обычно с широким или тонким основанием, напоминающие цветную капусту или петушинные гребешки, на веках, шее - в виде нитчатых выростов. В обычных и подошвенных бородавках выражено утолщение и избыточное ороговение поверхностных слоев клеток. Остроконечные папилломы ано-генитальной области обычно мягкие, дольчатые, обильно васкуляризованные, на ножке. Известно, что при хроническом механическом раздражении (трении) бородавки могут достигать 3-5 см в диаметре.

Экзофитная (наружная) форма - остроконечные кондиломы - являются наиболее специфическим проявлением. Помимо традиционных органов-мишеней, какими являются кожные покровы и слизистые оболочки анальной и урогенитальной области, HPV обнаруживается в верхних дыхательных путях, конъюктиве глаз, слизистой оболочки полости рта, пищевода, прямой кишки. Генитальные кондиломы поражают в основном места наибольшей мацерации. Типичная локализация кондилом: половые губы, влагалище, шейка матки, уретра, клитор, область ануса и др.

Эндофитная (внутренняя) форма - подразделяются на плоские, инвертируюшие и атипические, которые обычно называют общим термином плоские кондиломы. Плоские кондиломы располагаются в толще эпителия слизистой оболочки, трудно различимы невооруженным глазом, поражают чаще всего слизистую оболочку влагалища и шейки матки. В 50% случаев плоские кондиломы сочетаются с дисплазией различной степени, и в 5% случаев - с преинвазивной карциномой. Озлокачествление плоской кондиломы с признаками атипии до степени интраэпителиального рака происходит в 4-10% случаев в течение двух лет.

• Лечение.

Для лечения используются физические и химические (медикаментозные) деструктивные методы.

При электрохирургических и хирургических методах рецидивы наблюдаются у 5-20% пациентов. Отрицательными моментом является необходимость обезболивания и возможность возникновения послеоперационного рубца, поэтому бородавки, расположенные вокруг ануса или уретры, необходимо удалять постепенно.

Для удаления аногенитальных бородавок путем лазерного иссечения применяются углекислотные и неодимовые лазеры; при этом углекислотный лазер меньше повреждает окружающие ткани, а неодимовый обладает более выраженным гемостатическим эффектом. При необходимости можно провести обезболивание нанесением крема EMLA (Astra) за 10-15 минут (слизистые оболочки) или 30-40 минут (кожа) до процедуры.

Криотерапия с применением жидкого азота, оксида азота и диоксида углерода в большинстве случаев является безопасным и эффективным методом лечения бородавок. Криотерапия может применяться в виде одной процедуры длительностью от 10 до 120 секунд или двух отдельных циклов (от 10 до 90 секунд). Через 3 дня на обработанных местах могут наблюдаться пузырьки, покраснение и изъязвления, заживающие через 1-2 недели. Полное исчезновение бородавок при этом методе лечения наблюдается у 69-100% пациентов. Для уменьшения повреждения окружающих тканей перед проведением процедуры поверхность бородавок покрывают KJ-гелием; 5-6-недельный курс криотерапии приводит к исчезновению бородавок в 60-70% случаев.

Из химических деструктивных методов, можно выделить трихлоруксусную кислоту (ТХУ), азотную кислоту, а также солкодерм, являющийся комбинированным кислотным препаратом, подофиллотоксин, 5-фторурацил.

Из местных противовирусных средств можно отметить препараты глицирризиновой кислоты, которые применяются как в качестве монотерапии (при небольших размерах кондилом), так и в сочетании с физической деструкцией (для предупреждения рецидивов).

Учитывая тот факт, что HPV сохраняется в эпителиальных клетках и использование одних только деструктивных методов не гарантирует от рецидивов, широко используются интерфероны (ИФ) и их индукторы.

• Профилактика.

Обследование половых партнеров больных заболеваниями, вызванными папилломавирусной инфекцией (ПВИ), не имеет доказанной ценности с точки зрения профилактики их возникновения. Однако, теоретически, своевременное и полноценное удаление остроконечных кондилом и интраэпителиальных поражений может снизить риск данных заболеваний, включая рак шейки матки. Не доказано, что презервативы могут предохранять от передачи данной инфекции, но их использование может значительно уменьшить риск развития этих заболеваний. Наиболее перспективным методом профилактики и лечения ранних стадий заболеваний, вызванных данной инфекцией, являются вакцирование, однако появившаяся недавно вакцина против папилома вируса имеет ряд недостатков:

1. применение вакцины снижает риск только некоторых типов вируса;
2. тем, кто уже заражен вирусом, эти пока вакцины не помогут;
3. не имеется достоверных данных о длительности действия вакцины и последствиях вакцинации (в долгосрочной перспективе);
4. дороговизна вакцины и отсутсвие государственной прграммы вакцинирования.

Женщинам, особенно сексуально активного возраста, необходимо знать, что основу профилактики рака шейки матки составляют обязательные ежегодные профилактические обследования у гинеколога с проведением цитологического исследования, а также, при необходимости, типирования папилломавирусной инфекции, кольпоскопии и биопсии шейки матки. Своевременное удаление кондилом в период беременности снижает риск инфицирования новорожденных.